дијабетес мелитус

Дијабетес мелитус је мултисистемска хронична болест у којој су поремећени сви видови метаболизма. Карактерише га поремећено лучење или деловање инсулина, накупљање глукозе у крви (хипергликемија), урину (глукозурија) и развој компликација.

У савременој клиници раде ендокринолози са дугогодишњим искуством у области ендокринологије. Лекари ће моћи да правилно одреде степен компензације за дијабетес мелитус, идентификују постојеће компликације и препишу или прилагоде програм лечења.

Како се нормално одвија метаболизам глукозе?

Глукоза је главни извор енергије у телу. У организам улази са храном, углавном са угљеним хидратима, или се синтетише низом метаболичких реакција из масти и протеина. Вишак глукозе се акумулира у јетри и мишићима у облику гликогена и користи се по потреби.

Сва ткива у људском телу деле се на инсулин-зависна (мишићи, масно ткиво, кардиомиоцити) и независна од инсулина (мозак, црвена крвна зрнца, рожњача, јетра, бубрези). Да би глукоза прешла у ћелију инсулин-зависног ткива и користила се у ћелијском метаболизму, потребан је инсулин. Производи се у β ћелијама панкреаса. Инсулин делује као кључ који отвара браву за улазак глукозе у ћелију. Ткива независна од инсулина примају глукозу једноставном дифузијом, пасивно.

Када све у телу функционише како треба, процес уласка глукозе у ткива зависна од инсулина се одвија динамично и нема проблема. Када је производња инсулина поремећена (на пример, када је панкреас оштећен) или је поремећен механизам његовог деловања на ћелију (поквари се ћелијска „брава“), глукоза почиње да се акумулира у телу, а у ћелијама се развија ћелијско гладовање.

У наставку ћемо погледати шта се дешава када се глукоза акумулира у телу и различите врсте дијабетеса.

Класификација

Стручњаци разликују неколико главних типова дијабетеса. Фокусираћемо се на четири најчешћа:

• Тип И (стари назив: зависан од инсулина);
• Тип ИИ (стари назив: независан од инсулина);
• гестацијски;
• Симптоматично.

Погледајмо сваки тип детаљније.

Дијабетес мелитус тип И

Ова врста дијабетес мелитуса настаје као резултат оштећења β-ћелија панкреаса, извора инсулина у телу, што резултира стањем апсолутног недостатка инсулина. Један од уобичајених узрока оштећења ћелија је развој аутоимуног процеса, када ћелије панкреаса почињу да се перципирају од стране тела као страног. Против њих се акумулирају антитела, која потпуно уништавају извор инсулина.

Други узроци уништавања бета ћелија панкреаса:

• ефекти хемикалија (нитрозамин, пестициди, неки лекови);
• инфективне лезије (морбили, вируси рубеоле, цитомегаловирус);

Болест се развија када је више од 80% ћелија уништено.

Дијабетес мелитус типа И је типичан за младе људе и често се појављује у раном добу, у акутном облику, са брзим порастом клиничких симптома.

Дијабетес мелитус тип ИИ

Дијабетес мелитус типа ИИ (старо име: инсулин-независан) се развија као резултат кршења рецепторског апарата ћелија, због чега се у телу формира инсулинска резистенција.

Са овом врстом дијабетес мелитуса, инсулин се производи у потребној запремини, али ћелије зависне од инсулина престају да реагују на њега. Релативни недостатак инсулина доводи до смањеног искоришћења глукозе у мишићима и масном ткиву, што доприноси развоју хипергликемије.

Узроци дијабетеса типа ИИ су:

• наследна предиспозиција;
• прекомерна исхрана, гојазност;
• физичка неактивност;
• стање хроничног стреса.

Табела 1. Упоредне карактеристике дијабетес мелитуса типа И и типа ИИ.

Сигн	Тип И	Тип ИИ
Преваленција	15%	85%
Почетак болести	Најчешће у детињству или адолесценцији	Средње и старије године
	Акутна	Дугорочни прогресивни
Развој симптома	Фаст	Споро
Фенотип (изглед)	Мршав	гојазност
Ниво инсулина	Недостаје (или нагло смањен)	Повећано
Инсулинска резистенција	-	+
Недостатак инсулина	Апсолутно (уопште нема инсулина)	Релативно (инсулин је присутан, али не улази у ћелије)
Кетоацидоза	+	-

Гестацијски (дијабетес током трудноће)

Физиолошку трудноћу карактеришу две значајне промене у метаболизму глукозе:

• Стално снабдевање глукозом постељици и фетусу. Током трудноће, због повећане потрошње глукозе, њен ниво у организму се брже смањује у односу на жену која није трудна.
• Смањење осетљивости ткива на инсулин у другом тромесечју трудноће, што резултира формирањем инсулинске резистенције.

Ово стање је узроковано вишком хормона: прогестерона, кортизола, пролактина, који имају контраинсуларни ефекат (блокирају деловање инсулина). Ово смањује осетљивост масног и мишићног ткива на инсулин.

Физиолошку трудноћу карактерише и инсулинска резистенција и компензаторно повећање функционисања β-ћелија панкреаса, што помаже у одржавању оптималног метаболизма глукозе. Код жена са поремећеном толеранцијом на глукозу, компензаторне способности β-ћелија су недовољне, што доводи до стварања хипергликемије.

Дијагноза гестационог дијабетес мелитуса

Да би се смањио ризик од компликација и за мајку и за фетус, неопходно је правилно дијагностиковати и кориговати гестацијски дијабетес мелитус.

Дијагностика се врши у 2 фазе:

• Прва фаза се спроводи када трудница први пут посети лекара пре 24 недеље трудноће. Жена се подвргава једном од тестова: давање венске крви на празан стомак, тест толеранције на глукозу или одређивање гликованог хемоглобина ХбА1ц.
• Друга фаза се спроводи код трудница код којих поремећаји метаболизма угљених хидрата нису идентификовани у раним фазама. Дијабетес мелитус се дијагностикује извођењем теста толеранције на глукозу са 75 г глукозе између 24. и 28. недеље трудноће.

Норма глукозе наташте код трудница је мања од 5,1 ммол / л. После сат времена, током оралног теста толеранције глукозе, нормативне вредности су мање од <10,0 ммол/Л, а након 2 сата више од 7,8 ммол/Л и мање од 8,5 ммол/Л.

Патолошки показатељи глукозе у венској крви су следеће вредности:

• на празан стомак више од 7,0 ммол / л;
• гликовани хемоглобин (ХбА1) више од 6,5%;
• вредност глукозе је већа од 11,1 ммол/л (време дана и последњи оброк нису битни).

Ови случајеви указују на манифестацију гестационог дијабетес мелитуса и захтевају хитну инсулинску терапију.

Повишене вредности наташте које не одговарају параметрима манифеста дијабетеса - више од 5,1 ммол/л, али мање од 7,0 ммол/л, сврставају трудницу у групу са повећаним ризиком од дијабетеса. Таквим женама се саветује да се подвргну рационалној терапији исхраном, динамичкој контроли нивоа гликемије и стања фетуса.

Симптоматски дијабетес мелитус

Ова врста је секундарна и узрокована је поремећеним метаболизмом глукозе услед различитих болести или лекова. Ови услови укључују:

• болести егзокриног панкреаса (панкреатитис, рак, цистична фиброза);
• медицински дијабетес мелитус - када се узимају глукокортикостероиди (имају контраинсуларни ефекат, смањују производњу инсулина у телу), фенитоин, естрогени (орални контрацептиви).

Симптоматски дијабетес мелитус се обично може лечити решавањем основног узрока дијабетеса (на пример, променом или прекидом лека).

Зашто је хипергликемија лоша?

Већ смо схватили да недостатак или дисфункција инсулина доводи до акумулације глукозе у крви. Када се достигне бубрежни праг (>8,8 ммол/л - вредност при којој бубрези почињу да пропуштају глукозу при филтрирању крви), развија се гликозурија. Глукоза је осмотски активна супстанца, тако да везује воду и доводи до полиурије, губитка великих количина воде у телу и компензаторног активирања центра за жеђ.

Полиурија (излучивање велике количине урина у великим порцијама) доводи до дехидрације тела, смањења запремине крви у крвотоку, смањења крвног притиска и хипоксије ткива која се налазе на периферији. Ово је испуњено ризиком од тромбоемболије и развоја синдрома дисеминиране интраваскуларне коагулације.

Поред тога, пад притиска је мањи од 50 мм. рт. чл. доводи до успоравања бубрежног крвотока, до анурије (недостатак мокрења) и развоја акутне бубрежне инсуфицијенције.

Постоји посебност у патогенези дијабетес мелитуса типа И - апсолутни недостатак инсулина доводи до активације контранзуларних хормона (антагониста инсулина): Т4, адреналина, кортизола, соматотропног хормона, глукагона.

Следећи хормони побољшавају све врсте метаболизма, што доводи до још већег повећања глукозе:

Липолиза је уништавање масти, што доводи до стварања великих количина слободних масних киселина (ФФА), а из њих - глукозе.

ФФА је алтернативни извор енергије у телу, који служи као основа за формирање кетонских тела (на пример, ацетона). Повећање кетона у крви и урину изазива повраћање, метаболичку ацидозу (смањење пХ крви) и компензаторну хипервентилацију плућа (појављује се бучно, дубоко ацидотично Кусмаулово дисање). Акумулација кетона доводи до једне од озбиљних компликација - кетоацидотске коме.

• Глуконеогенеза је метаболички пут којим се глукоза синтетише из извора који нису угљени хидрати (аминокиселине, масне киселине).
• Гликогенолиза је процес разградње гликогена (складиштење глукозе у јетри).

Симптоми

Бавили смо се главним везама у патогенези дијабетес мелитуса, а сада ћемо описати клиничке симптоме по којима се може посумњати на ову болест:

• жеђ (полидипсија) - повезана са дехидрацијом тела;
• често мокрење (полиурија) - настаје због чињенице да је глукоза осмотски активна и везује воду;
• повећан апетит - настаје због чињенице да глукоза не улази у ћелије, у њима се формира стање енергетског гладовања;
• сува кожа, љуштење, свраб - ови симптоми се јављају као резултат дехидрације и дисфункције знојних и лојних жлезда;
• пустуларне кожне болести - настају као резултат смањења отпорности тела;
• слабост, депресивно расположење.

Ране компликације

Ране компликације су акутна стања која се карактеришу брзим порастом клиничких симптома и захтевају хитну медицинску интервенцију лекара.

Ране компликације дијабетеса типа И

• Кетоацидотична кома се чешће примећује код првог типа дијабетес мелитуса. Карактерише га оштар, „воћни“ мирис из уста, депресија свести, ослабљени рефлекси, дијареја, мучнина и кетоацидотично Кусмаулово дисање.

Друге компликације такође карактеришу депресија свести, рефлекси и снижени крвни притисак:

• Хиперосмоларна кома
• Лактацидотична кома
• Хипогликемијска кома

Диференцијална дијагноза типа коме се врши помоћу биохемијске анализе крви, урина и кисело-базног стања крви.

Ране компликације дијабетеса типа ИИ

• Хиперосмоларна кома - примећено чешће
• Лактацидотична кома
• Хипогликемијска кома

Касне компликације

То укључује:

• микроангиопатије: ретинопатија, нефропатија;
• макроангиопатије: коронарна болест срца, ангина пекторис, атеросклероза, хипертензија, хронична церебрална исхемија, акутни цереброваскуларни удес;
• неуропатије (полирадикулонуропатија, радикулопатија, лумбална плексопатија);
• таложење сорбитола у ткивима (катаракте);
• имунодефицијенције: пустуларне болести, продужено зарастање ткива);
• дијабетичко стопало - патолошке промене у периферном нервном систему, артеријском и микроциркулаторном кревету, остеоартикуларном апарату стопала са развојем улцерозно-некротичних процеса и гангрене.

Механизми касних компликација

Касне компликације дијабетеса су првенствено повезане са оштећењем крвних судова. Њихов главни механизам је гликозилација свих протеинских структура тела (васкуларни ендотел, базална мембрана, судови нервних завршетака).

Гликозиловани протеини:

• повећати пропустљивост васкуларног зида и пореметити реолошка својства крви, што узрокује развој тромбозе;
• промовишу производњу проинфламаторних фактора који оштећују мале капиларе;
• блокирати вазодилатацију;
• повећати пероксидацију липида, што резултира производњом реактивних врста кисеоника које оштећују ткиво;
• доприносе развоју ендотелне дисфункције и повећавају ризик од атеросклерозе.

Као резултат ових процеса, зидови малих судова постају крути, нееластични и склони пуцању. Брзина протока крви у малим судовима се успорава, а вискозитет крви се повећава.

Катаракта

Катаракта је једна од честих касних компликација дијабетес мелитуса.

Формира се због чињенице да вишак глукозе улази у алтернативне метаболичке путеве. Један од ових путева је пут оксидације полиола до сорбитола. Сорбитол је једињење које повећава осмотски притисак у очним коморама и изазива замагљивање сочива.

Дијабетичка гломерулосклероза

Ова нефропатија је праћена морфолошким променама капилара и артериола бубрежних гломерула, што доводи до њиховог затварања (оклузије), склеротичних промена, прогресивног смањења филтрационе функције бубрега и развоја хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Дијабетичка неуропатија и ретинопатија

Дијабетичку неуропатију карактерише оштећење централног и периферног нервног система, што се клинички манифестује поремећеном осетљивошћу.

Дијабетичку ретинопатију карактерише оштећење капилара, артериола и венула мрежњаче са развојем микроанеуризме, крварења, ексудативних промена и појавом новоформираних судова.

Лечење дијабетеса

Дијабетес мелитус типа 1 се лечи инсулином. Инсулин се, према трајању деловања, дели на:

• ултра кратког дејства - користи се пре сваког оброка. Почетак деловања 5-15 минута, трајање 2-5 сати;
• кратког дејства - користи се пре сваког оброка. Почиње да делује након 30 минута и траје 5-8 сати;
• средње трајање деловања - почиње да делује за 1-2 сата, трајање деловања је 18-24 сата. Неопходан за настанак основних енергетских процеса;
• дуготрајно - почиње да делује након 1-2 сата, трајање 18-36 сати. Неопходан за настанак основних енергетских процеса.

Лекари лече дијабетес мелитус типа ИИ у 3 фазе.

1. фаза лечења:

• код особа са нормалном телесном тежином - дијетална терапија (ограничење хране богате угљеним хидратима);
• За особе са вишком телесне тежине спроводи се терапија гојазности: активнија дијета (строго ограничење укупног калоријског садржаја хране, угљених хидрата и животињских масти), редовна дозирана (терапеутска) физичка активност, промена начина живота, што подразумева повећање физичке активности код куће и током слободног времена.

2. фаза лечења:

• употреба лекова који стимулишу β-ћелије: деривати сулфонилуреје, бигваниди;
• употреба лекова који повећавају осетљивост инсулинских рецептора у мишићном и масном ткиву: тиазолидиндиони.

Фаза 3 лечења: инсулинска терапија.

Принципи лечења у хитним условима

Кетоацидотична кома:

• терапија замене инсулина и глукозе;
• обнављање запремине течности, електролита и пХ крви.

Хиперосмоларна кома:

• обнављање запремине течности и осмотског крвног притиска давањем хипотоничног (0,45%) раствора натријум хлорида (2-3 литра);
• администрација електролита са краткоделујућим инсулинским препаратима у малим дозама (5-10 У/сат).

Предности лечења у клиници

• Лекари ће спровести темељну дијагнозу тела за присуство дијабетеса и његових компликација за лечење.
• Одабраћемо индивидуални програм лечења на основу најновијих клиничких препорука и вишегодишњег клиничког искуства лекара.
• Лекари ће пацијенту дати детаљне консултације о томе које препоруке и правила треба да се придржавају особе са дијабетесом.